Gotovo svaki susret između medicinskog osoblja i pacijenta uključuje uzimanje povijesti bolesti. Razina pojedinosti koje povijest sadrži ovisi o glavnom pritužbi pacijenta i o tome je li vrijeme faktor. Kad postoji vrijeme za potpunu povijest, to može uključivati primarnu, sekundarnu i tercijarnu povijest glavne tegobe, pregled simptoma pacijenta i prošlu povijest bolesti.
Koraci
Korak 1. Zapišite ime pacijenta, dob, visinu, težinu i glavne pritužbe ili pritužbe
Korak 2. Skupite primarnu povijest
- Zamolite pacijenta da proširi glavnu pritužbu ili pritužbe. Konkretno, pitajte o bilo čemu što pacijentu nije bilo jasno ili vam nije jasno.
- Dobijte određene brojke za stvari kao što su koliko dugo pacijent ima simptome ili koliko boli, na ljestvici od 0 do 10, pacijent osjeća.
- Zapišite što je točnije moguće ono što vam pacijent kaže. Nemojte dodavati svoje tumačenje onome što čujete.
Korak 3. Proširite sekundarnu povijest
Ovdje postavljate pitanja o simptomima koje pacijent ima u vezi s glavnom pritužbom. Povezani simptomi često su ključ za postavljanje točne dijagnoze.
Pacijent možda neće prepoznati da su pridruženi simptomi povezani s glavnom pritužbom, pa ih čak neće ni promatrati kao simptome. Morat ćete tumačiti ono što čujete kako biste dovršili ovaj odjeljak povijesti bolesti
Korak 4. Uzmite tercijarnu povijest
Ovo je sve u povijesti bolesti pacijenta što može imati veze s trenutnom pritužbom šefa. Do ovog trenutka možda ste već prilično sigurni u dijagnozu, pa se možete uključiti u određene probleme ili događaje koji je podržavaju.
Korak 5. Uključite pregled simptoma
Ovo je jednostavno popis, prema području tijela, svega što pacijent smatra da nije normalno. Najbolje je imati na umu popis područja tijela dok ispitujete pacijenta kako ne biste zaboravili pitati za svako od njih. Ispitajte pacijenta o sljedećim područjima:
- Opći ustav
- Koža i grudi
- Oči, uši, nos, grlo i usta
- Kardiovaskularni sustav
- Dišni sustav
- Gastrointestinalni sustav
- Genitalije i mokraćni sustav
- Mišićno-koštani sustav
- Neurološki ili psihološki simptomi
- Imunološki, limfni i endokrini sustav
Korak 6. Razgovarajte s pacijentom o povijesti bolesti
Ovo su osnovne informacije o bilo čemu što ima veze sa zdravljem pacijenta, a ne samo o trenutnoj pritužbi glavnog šefa. U najmanju ruku to bi trebalo uključivati sljedeće, ali budite spremni ukloniti sve informacije koje vam pacijent daje, a koje bi mogle biti relevantne:
- Alergije i reakcije na lijekove
- Trenutni lijekovi, uključujući i lijekove bez recepta
- Trenutne i prošle medicinske ili psihijatrijske bolesti ili stanja
- Prošla hospitalizacija
- Status imunizacije
- Korištenje duhana, alkohola ili droga za rekreaciju
- Reproduktivni status (ako je ženskog spola), uključujući datum zadnje menstruacije, zadnji ginekološki pregled, trudnoće i metodu kontracepcije
- Podaci o djeci
- Obiteljski status, uključujući je li pacijent oženjen, s kim pacijent živi i druge odnose. Uključite pitanja o pacijentovoj trenutnoj spolnoj aktivnosti i povijesti.
- Zanimanje, osobito ako uključuje izloženost opasnim materijalima
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
