Procjena mentalnog zdravlja nudi detaljan uvid u sve čimbenike koji doprinose povijesti mentalnog zdravlja pacijenta. Podaci uneseni u obrazac za ocjenjivanje trebaju biti detaljni i opsežni. Pacijentova povijest mentalnog zdravlja, povijest bolesti i društvena povijest doprinose procjeni.
Koraci
1. dio od 3: Pružanje osnovnih informacija
Korak 1. Prikupite osnovne podatke od pacijenta
Pozadinske informacije pomoći će vam da uspostavite kontekst za svoju procjenu. Opustite pacijenta kako bi razgovor bio plodan i poučan. Održavajte kontakt očima i razgovarajte kako bi pacijentu bilo ugodno u pružanju informacija koje su vam potrebne za procjenu.
Neki od podataka bit će osnovni, poput dobi, spola i etničke pripadnosti pacijenta. Neke će informacije biti jasnije u smislu onoga što otkrivaju o pacijentu
Korak 2. Zabilježite povijest bolesti pacijenta
Označite sve okvire na ocjeni koji se primjenjuju. Bilježite gdje god je potreban dodatni opis.
- Uključite trenutne lijekove (na recept i bez recepta).
- Zabilježite anamnezu pacijentove zlouporabe tvari.
- Navedite sve psihijatrijske lijekove koje klijent trenutno uzima.
- Imajte na umu da ponekad fizička stanja mogu oponašati psihijatrijske bolesti. Na primjer, ako pacijent ima nekontroliranu astmu, kao i tjeskobu, astma bi zapravo mogla izazvati anksioznost.
Korak 3. Zabilježite povijest mentalnog zdravlja pacijenta
Potaknite pacijenta da ispriča priču vlastitim riječima. Priča koju pružaju omogućuje im da opišu povezane društvene okolnosti i emocionalne reakcije koje se inače ne bi mogle otkriti.
- Imajte na umu da im se postavljanje pitanja o povijesti mentalnog zdravlja pacijenta može činiti vrlo osobnim. Pokušajte odati mirno, otvoreno držanje kako bi im bilo ugodno razgovarati o tome s vama.
- Navedite prethodne procjene, datume dijagnoza, preporuke i odgovore na tretmane.
- Uključite pojedinosti koje se odnose na početak prisutnog problema, simptome, prethodne tretmane i pružatelje usluga.
Korak 4. Zapišite kulturne čimbenike na papir za ocjenjivanje
Za ovaj dio procjene trebali biste uključiti etničku pripadnost, useljavanje, jezik, vjeru, seksualnu orijentaciju. Zabilježite utjecaj kulturoloških čimbenika na ponašanje pacijenta.
Dio 2 od 3: Pisanje ocjene
Korak 1. Dovršite narativni sažetak svojih nalaza
Ovo je opsežno pisano tumačenje prikupljenih informacija i kako svi zabilježeni elementi doprinose pacijentovom problemu. Prepoznajte da je svaka komponenta povijesti pacijenta značajna i da će utjecati na pacijentovo liječenje, od pacijentovih glavnih pritužbi do obiteljske povijesti pacijenta.
Korak 2. Opišite pacijentov problem mentalnog zdravlja
Uključite trenutne simptome i ponašanje.
- Uključite opis početka sadašnjeg problema, njegovo trajanje i intenzitet.
- Potražite neverbalne tragove od klijenta, poput nemogućnosti uspostavljanja kontakta očima i nervoze.
- Promatrajte i bilježite pacijentovu higijenu, čistoću, odabir odjeće, ponašanje, raspoloženje i tjelesne abnormalnosti.
Korak 3. Procijenite psihosocijalnu povijest pacijenta
Uključuje rođenje, djetinjstvo, obiteljsku povijest i društvene odnose.
- Opišite pacijentovu obiteljsku povijest i trenutne odnose.
- Navedite povijest bolesti i trenutno stanje pacijenta. Primjer "Jim je HIV pozitivan i već je tri godine, s brojem T-stanica unutar normalnog raspona."
- Obratite se širokom popisu čimbenika koji doprinose obrazovnom sustavu i sustavu podrške pacijentima.
- Obratite pažnju na jake i slabe strane pacijenta. Čini li se da je pacijent spreman raditi na prezentiranim problemima? Hoće li pacijent raditi s uspostavljenim sustavom podrške? Ima li pacijent medicinske ili financijske probleme koji bi ga mogli spriječiti u dovršenju liječenja?
Korak 4. Procijenite čimbenike rizika za pacijenta
Navedite detaljne informacije koje nude procjenu čimbenika rizika prema podacima prikupljenim tijekom intervjua.
Primjeri čimbenika rizika: Samoubojstvo, ubojstvo, beskućništvo, trauma, zanemarivanje, zlostavljanje, nasilje u obitelji
Korak 5. Dovršite ispit o mentalnom statusu i označite sve odgovarajuće okvire
To će uključivati sadržaj misli (opsesivnost, halucinacije, zablude), afekte, raspoloženje i orijentaciju. Vaši komentari i opisi će biti potrebni.
Primjer: Ponašanje: "Prikladno", "Neprimjereno" i slijedite ga s opisom ponašanja
Korak 6. Ispunite kriterije medicinske nužnosti
U ovom odjeljku procjene morat ćete opisati bolesnikova oštećenja. Kategorije uključuju zdravlje, dnevne aktivnosti, društvene odnose i životne uvjete. Oni će zahtijevati detaljne opise ako su odabrani.
Dio 3 od 3: Dijagnosticiranje i liječenje pacijenta
Korak 1. Upotrijebite višedimenzionalan pristup u dijagnosticiranju pacijenta
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje koristi se za kategoriziranje psihijatrijskih dijagnoza. Međutim, format se mijenja. Novi format počinje s "glavna dijagnoza", a ovo stanje treba slijediti izraz "glavna dijagnoza" ili "razlog za posjet". Osiguravajuća društva još uvijek mogu zahtijevati staru metodu koja procjenjuje pet dimenzija (os). Uključite dijagnozu za svaku os:
- Os I: Primarni problem (poput velikog depresivnog poremećaja ili bipolarnog poremećaja).
- Osa II: Poremećaj osobnosti (npr. Granični poremećaj osobnosti) ili intelektualni invaliditet
- Os III: Medicinski problemi (samo ih liječnici mogu dijagnosticirati)
- Osovina IV: Psihosocijalni i ekološki problemi
- Os V: Globalna procjena funkcioniranja (GAF) brojčana je ocjena na skali od 0 - 100 trenutnog funkcioniranja klijenta sa životnim stresorima s kojima se predstavlja. GAF skor 91-100 znači da pacijent dobro funkcionira i da se lako nosi sa stresorom u svom životu. GAF skor 1-10 ukazuje na to da je pacijent opasnost za sebe i/ili druge.
Korak 2. Preporučite liječenje pacijentu
Vaše preporuke trebale bi se temeljiti na vašem narativnom sažetku i procjeni. Vaši ciljevi liječenja moraju biti mjerljivi s određenim vremenskim okvirima za dovršetak.
- Dio procjene uključuje pokušaj utvrđivanja onoga što pacijent smatra idealnim ishodom liječenja. Na primjer, neki bi pacijenti mogli poželjeti samo terapiju, drugi bi željeli samo lijekove, a treći bi mogli preferirati kombinaciju ova dva. Morate pokušati dovesti pacijenta tamo gdje želi biti na način koji je i dalje klinički prikladan.
- Sastavite popis ciljeva liječenja. Primjeri: smanjenje faktora rizika, smanjenje funkcionalnih oštećenja.
- Navedite planirane prevencije uz sudjelovanje pacijenata. Primjeri bi bili upravljanje bijesom, obuka roditelja, rješavanje problema.
Korak 3. Završite dokumentiranjem pacijentovog razumijevanja liječenja
Vaša procjena trebala bi završiti izjavom o tome kako pacijent razumije tijek liječenja i njegove ciljeve. Ovaj dio procjene pokazuje da je pacijent svjestan odlučenog tijeka liječenja i da je spreman raditi s njim.
- Pacijenti izvještavaju o boljim ishodima liječenja ako se s liječnicima dogovore o tijeku liječenja.
- Osigurajte učinkovite intervencije provedbom pregovaračkog procesa između pacijenta i pružatelja usluga mentalnog zdravlja.
Savjeti
- Postavljajte otvorena pitanja o pacijentovom prisutnom problemu i povijesti. Podaci koje bilježite dolaze iz svih dijelova života pacijenta. Neka ispričaju svoju priču. (Postavljanje otvorenih pitanja ima dodatnu korist jer vam omogućuje promatranje pacijentovog tijeka misli.)
- Preporučite pacijentu da vodi dnevnik. To može biti od pomoći u otkrivanju specifičnih simptoma mentalnog zdravlja.
- Razmislite o alternativnim izvorima informacija ako pacijent ne može učinkovito komunicirati. Drugi izvori uključuju članove obitelji, voditelje slučajeva ili policiju. (Povjerljivost pacijenata ne krši se ako liječnik ne pribavi primljene informacije.)
