Sestrinska dijagnoza kratka je izjava iz 3 dijela koja čini osnovu plana sestrinske njege. Izrada hipotetičkih planova zdravstvene njege vježba je kritičkog mišljenja za studente sestrinstva. Za razliku od medicinske dijagnoze koja identificira određenu bolest ili zdravstveno stanje, sestrinska dijagnoza analizira potrebe pacijenta.
Koraci
1. dio od 3: Prikupljanje i analiza podataka
Korak 1. Promatrajte pacijentove simptome
Uzmite u obzir ozljede pacijenta ili simptome njihovog stanja. Formulirajte osnovni opis problema koji izgleda ima pacijent, na temelju znakova i simptoma koje vidite.
- Na primjer, ako imate pacijenta kojem je dijagnosticirana traumatska ozljeda mozga, može se činiti zbunjenim i dezorijentiranim. Mogli biste zapisati da izgleda da ne razumiju gdje su, niti zašto su u bolnici.
- Ne brinite o upotrebi službene terminologije u ovom trenutku. Svoja zapažanja možete kasnije "prevesti". Usredotočite se na zapisivanje onoga što vidite vlastitim riječima.
Korak 2. Razgovarajte s pacijentom i njegovim voljenima o tome kako se osjećaju
Vaša stvarna sestrinska dijagnoza uključuje podatke o pacijentu, kao i o onima oko njega. Članovi obitelji i prijatelji mogu dati detalje o promjenama u ponašanju i izgledu pacijenta. Također vam mogu reći kako stanje pacijenta utječe na njih.
- Postavite pacijentu pitanja kako bi bolje razumio njihov odgovor na njihovo stanje i kako se nose s različitim simptomima. Na primjer, ako imate pacijenta kojem je dijagnosticirana traumatska ozljeda mozga, možete pitati znaju li oni gdje se nalaze ili zašto su tamo. Također biste ih mogli pitati koji je dan ili tko je predsjednik kako biste bolje razumjeli njihovu povezanost sa stvarnošću.
- Odgovor i stav prijatelja i obitelji također mogu utjecati na pacijentove probleme. Na primjer, ako je pacijentov suprug pod stresom ili zabrinut, oni mogu povećati pacijentovu anksioznost.
Moguća pitanja koja treba postaviti
Što čini simptom boljim ili lošijim?
Što ste učinili da dobijete olakšanje?
Kako biste okarakterizirali simptom?
Kako se mjeri simptom na ljestvici ozbiljnosti od 1 do 10?
Kada je simptom počeo? Je li početak iznenadan ili postupan?
Koliko dugo traje simptom?
Korak 3. Procijenite reakciju pacijenta na njegove simptome
Pogledajte što je pacijent učinio kako bi ublažio simptome i kako se nosi s boli ili gubitkom funkcije. Uzmite u obzir stav pacijenata i njihov odnos prema ljudima oko sebe, uključujući voljene osobe i pružatelje zdravstvenih usluga.
Na primjer, ako je pacijent prkosan i nasrće na voljene osobe ili na pružatelje zdravstvenih usluga, oni mogu biti u velikoj boli ili imaju visoku razinu anksioznosti
Korak 4. Razlikovati objektivne i subjektivne podatke
Subjektivni podaci su ono što vam pacijent govori o tome kako se osjeća. To je njihova percepcija i ne može se provjeriti. Objektivni podaci, s druge strane, dolaze iz opažanja koja su mjerljiva i provjerljiva znanstvenim metodama.
- Podaci koji potkrepljuju vašu stvarnu dijagnozu mogu biti objektivni ili subjektivni. Objektivni podaci općenito su važniji u formiranju temelja vaše dijagnoze. Međutim, subjektivni podaci, posebno u vezi s bolničkom razinom boli, mogu biti važni i za vašu dijagnozu i za cjelokupni plan skrbi.
- Na primjer, subjektivni podaci bili bi pacijenti koji su govorili da im se vrti ili da su zbunjeni. Ti subjektivni podaci mogu se kvantificirati pomoću objektivnih podataka, kao što je da je pacijentov krvni tlak 90/60, a puls 110.
Korak 5. Identificirajte problem kojim će se vaša sestrinska dijagnoza pozabaviti
Potražite uzorke u podacima koje ste prikupili. Različiti znakovi i simptomi mogu se skupiti zajedno što ukazuje na ispravnu dijagnozu.
- Usredotočite se na iskustvo pacijenta i onih oko njega, a ne na medicinsku dijagnozu. Sestrinska dijagnoza odražava pojedinca. Ne postoje dvije iste dijagnoze sestrinstva, čak ni za dva pacijenta kojima je dijagnosticirano isto stanje.
- Na primjer, recimo da je vašem pacijentu dijagnosticiran potres mozga. Vaša će sestrinska dijagnoza uključivati ono što vašem pacijentu treba pomoći u ovom stanju. To može uključivati redovite provjere kako bi se osiguralo da pacijent ostane budan. Postavljajte pitanja poput "koji je dan?" i "gdje ste?", kako biste bili sigurni da je pacijent orijentiran na vrijeme i mjesto, a također pripazite na znakove zabune.
- Pacijenti će često imati više od jednog problema koji se mora riješiti. Dijagnosticirajte svaki problem zasebno.
Savjet:
Kad god je moguće, provjerite svoju dijagnozu s pacijentom, njihovom obitelji ili drugom medicinskom sestrom prije početka rada na vašem planu liječenja. Na primjer, ako imate pacijenta s traumatskom ozljedom mozga i dijagnosticirali ste "kroničnu zbunjenost", mogli biste razgovarati s obitelji i drugim medicinskim sestrama kako biste potvrdili da se pacijent čini stalno zbunjenim i dezorijentiranim.
Dio 2 od 3: Identificiranje povezanih čimbenika
Korak 1. Potražite izvor pacijentovog problema
Nakon što dijagnosticirate problem koji ćete riješiti iz perspektive sestrinstva, shvatite zašto pacijent ima taj problem. To će vam pomoći da odlučite koje će intervencije sestre djelovati na ublažavanje problema.
- Na primjer, pretpostavimo da ste dijagnosticirali kroničnu bol. Pacijent ima nedavno ozljedu leđne moždine. Ozljeda leđne moždine najvjerojatnije je uzrok ili izvor te boli.
- Pacijentova medicinska dijagnoza može ovdje dati neke smjernice. Na primjer, ako imate pacijenta kojem je nedavno dijagnosticirana kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), ta je bolest najvjerojatnije izvor vaše sestrinske dijagnoze upornog kašlja.
- Imajte na umu da pacijenti mogu imati više od jedne dijagnoze. Najbolje ih je rangirati prema ozbiljnosti kako biste lakše odgovorili na potrebe pacijenta. U sinopsisu liječnika možete ih navesti prema zabrinutosti. Normalno je da se redoslijed mijenja tijekom liječenja, stoga vodite računa o promjenjivim potrebama pacijenta.
Korak 2. Procijenite anamnezu pacijenta i opće zdravstveno stanje
Pregledajte pacijentovu kartu i zapise kako biste utvrdili čimbenike koji se odnose na njihovo trenutno stanje. Laboratorijski izvještaji i razgovori s drugim članovima zdravstvenog tima također mogu biti relevantni.
- Na primjer, ako je pacijent kronični pušač, njegovo pušenje može biti povezan faktor u njihovom upornom kašlju ili otežanom disanju.
- Pacijent i njegovi najbliži također vam mogu ponuditi uvid u anamnezu pacijenta te vam reći o nedavnim promjenama u ponašanju.
Korak 3. Uključite potencijalne probleme pri utvrđivanju povezanih čimbenika
Na temelju vašeg znanja o pacijentovom stanju, navedite simptome ili probleme s kojima bi se mogli suočiti zbog svojih trenutnih simptoma tijekom liječenja. Sjetite se drugih simptoma ili problema koji se skupljaju zajedno s problemima koje pacijent ima.
Na primjer, ako imate pacijenta koji ima uporni kašalj, poremećaj obrasca spavanja povezan s kašljem bio bi potencijalni problem povezan s početnom dijagnozom. Predviđanje ovih potencijalnih problema pomaže vam prilagoditi liječenje pacijentu
3. dio od 3: Donošenje vašeg kliničkog suda
Korak 1. Pronađite najprikladniju sestrinsku dijagnozu
Potražite službenu terminologiju za problem koji ste primijetili. Upotrijebite NANDA-I i sve ostale udžbenike za medicinsku sestru koje trebate voditi. Zapišite službenu terminologiju za koju smatrate da najbolje odgovara potrebama i stanju pacijenta.
Nakon što postavite dijagnozu sestrinstva, također možete potražiti moguće ishode i sestrinske intervencije koje su prikladne za vašeg pacijenta. Razmislite kako se svaki od ovih primjenjuje na ovog određenog pacijenta
Korak 2. Dovedite povezane čimbenike za svoju dijagnozu
Sljedeći dio vaše sestrinske dijagnoze navodi povezane čimbenike ili uzroke pacijentovog problema. Potražite standardizirane pojmove za te čimbenike u svojim udžbenicima, ako ih već ne poznajete.
- Srodni čimbenici čine drugi dio vaše sestrinske dijagnoze. Nakon određene dijagnoze napišite "povezano s" (također skraćeno "r/t") ili sekundarno do, nakon čega slijedi popis izvora ili uzroka koje ste pronašli za taj problem.
- Na primjer, pretpostavimo da imate pacijenta s kroničnom zbunjenošću nakon traumatske ozljede mozga. Ovo biste mogli napisati kao "kroničnu konfuziju r/t moguću traumatsku ozljedu mozga" ili "kroničnu zbunjenost posljedicu traumatske ozljede mozga potvrđenu MRI".
- Pobrinite se da radite u skladu s liječničkom dijagnozom. Ako dijagnoza nije konačna, radnu dijagnozu označite kao "moguću".
Korak 3. Sažmite podatke u "AEB" izjavu
"AEB" je uobičajena kratica za njegu "kao što dokazuje". Pregledajte prikupljene podatke kako biste izdvojili karakteristike koje pokazuju problem koji ste dijagnosticirali.
- Vaši će udžbenici vjerojatno imati popis karakteristika koje treba tražiti a koje su povezane s određenom dijagnozom. Međutim, uključite samo karakteristike koje ste primijetili kod ovog pacijenta.
- Obratite pozornost na to jesu li podaci subjektivni ili objektivni.
Primjeri dijagnostike sestrinstva
Kronične boli r/t ozljeda leđne moždine AEB izjave pacijenta, zahtjev za lijekovima protiv bolova, nemogućnost završetka terapije bez c/o boli.
Kronična zbunjenost r/t traumatična ozljeda mozga AEB dezorijentacija i kognitivna disfunkcija.
Savjeti
- Dobra sestrinska dijagnoza reći će liječniku što mislite da nije u redu s pacijentom, što im je potrebno i zašto. Međutim, to zapravo ne postavlja dijagnozu. Liječnik uvijek dijagnosticira pacijenta, a vaša sestrinska dijagnoza ne bi trebala donositi pretpostavke o tome koja će ta dijagnoza biti.
- Najbolje je reći da se pacijent "pojavljuje" ili "čini se" da pati od svojih simptoma ili sumnje na dijagnozu dok liječnik ne dovrši službenu dijagnozu.
- O svojoj sestrinskoj dijagnozi možete razmišljati kao o planu koji će liječniku pomoći da lakše postavi dijagnozu. Međutim, to ne bi trebalo usmjeravati liječnika u bilo kojem smjeru.
- Zamislite sebe kao zagovornika pacijenta. Govorite o njihovim potrebama, poput "ovom pacijentu će možda trebati više lijekova protiv boli jer njihova trenutna doza ne kontrolira njihovu bol". Također možete predložiti dodatne testove ako mislite da su potrebni. Samo imajte na umu da će liječnik donijeti konačnu odluku o liječenju.
